L'ASSOCIATION DES MESUREURS DE BOIS
LICENCIÉS DE LA PROVINCE DE QUÉBEC
Pour renouveler votre cotisation,
remplir les endroits avec un astérix rouge ou les lignes dont vous voulez apporter des modifications,
imprimer et retourner cette page à l'adresse ci-bas.
AVIS DE RENOUVELLEMENT
ANNÉE 2011
*NOM: _____________________________________________
* PRÉNOM: __________________________________________
DATE DE NAISSANCE: année______/mois_________/jr______
* MATRICULE: __________________(Obligatoire)
ADRESSE:_________________________________________
VILLE:____________________________________________
RÉGION:_________(Voir liste des codes ci-bas)
TÉL. RÉS :(____)______________________
TRAVAIL :(____)__________________poste____
COURRIEL : __________________________
Code postal : _________
EMPLOYEUR____________________________________________
ADRESSE _______________________________________________
________________________________________________________
Code postal : _________
POSTE OCCUPÉ __________________________________________
SIGNÉ LE:____/_____/_____
SIGNATURE ____________________________
COÛT DE LA COTISATION:__: 50,00 $
RETRAITÉ__ : 25,00 $
MESUREUR FINISSANT_____ : GRATUIT
N.B.: FAIRE PARVENIR VOTRE CHÈQUE OU MANDAT-POSTE À:
AMBLQ MEMBRES
C.P 387
Ragueneau,Qc
G0H 1S0
LISTE DES RÉGIONS:
