L'ASSOCIATION DES MESUREURS DE BOIS
LICENCIÉS DE LA PROVINCE DE QUÉBEC
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AVIS DE COTISATION
ANNÉE 2010
NOM: _____________________________________________
PRÉNOM: __________________________________________
DATE DE NAISSANCE: année______/mois_________/jr______
MATRICULE: __________________(Obligatoire)
ADRESSE:_________________________________________
VILLE:____________________________________________
RÉGION:_________(Voir liste des codes ci-bas)
TÉL. RÉS :(____)______________________
TRAVAIL :(____)__________________poste____
COURRIEL : __________________________
Code postal : _________
EMPLOYEUR____________________________________________
ADRESSE _______________________________________________
________________________________________________________
Code postal : _________
POSTE OCCUPÉ __________________________________________
SIGNÉ LE:____/_____/_____
SIGNATURE ____________________________
COÛT DE LA COTISATION:__: 50,00 $
RETRAITÉ__ : 25,00 $
MESUREUR FINISSANT_____ : GRATUIT
N.B.: FAIRE PARVENIR VOTRE CHÈQUE OU MANDAT-POSTE À:
AMBLQ MEMBRES
C.P 387
Ragueneau,Qc
G0H 1S0
LISTE DES RÉGIONS:
