L'ASSOCIATION DES MESUREURS LICENCIÉS
DE LA PROVINCE DE QUÉBEC
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AVIS DE COTISATION
ANNÉE 2007
NOM: _____________________________________________
PRÉNOM: __________________________________________
DATE DE NAISSANCE: année______/mois_________/jr______
MATRICULE: __________________(Obligatoire)
ADRESSE:_________________________________________
VILLE:____________________________________________
RÉGION:_________(Voir liste des codes ci-bas)
TÉL. RÉS :(____)______________________
TRAVAIL :(____)__________________poste____
COURRIEL : __________________________
Code postal : _________
EMPLOYEUR____________________________________________
ADRESSE _______________________________________________
________________________________________________________
Code postal : _________
POSTE OCCUPÉ __________________________________________
SIGNÉ LE:____/_____/_____
SIGNATURE ____________________________
COÛT DE LA COTISATION: 50,00 $
RETRAITÉ : 25,00 $
MESUREUR FINISSANT : GRATUIT
N.B.: FAIRE PARVENIR VOTRE CHÈQUE OU MANDAT-POSTE À:
AMBLQ
C.P. 201
Saint-Calixte,
QUÉBEC J0K 1Z0
LISTE DES RÉGIONS:
